郭森1987
2007-04-23
肛管直腸瘻主要侵犯肛管，很少涉及直腸，故常稱為肛瘻，是與會陰區面板相通的肉芽腫性管道，內口多位於齒線附近，外口位於肛周、面板處。整個瘻管壁由增厚的纖維組織組成，內復一層肉芽組織，經久不愈。發病率僅次於痔，多見於男性青壯年，可能與男性的性激素靶器官之一的皮脂腺分泌旺盛有關。
【診斷】
目前多按肛管與括約肌的關係將肛瘻分為4類。 1。括約肌間肛瘻 多為低位肛瘻，最常見，約佔70%，為肛管周圍膿腫的後果。瘻管只穿過內括約肌，外口常只有一個，距肛緣較近，約3～5cm。少數瘻管向上，在直腸環肌和縱肌之間形成盲端或穿入直腸形成高位括約肌間瘻。
2。經括約肌肛瘻 可以為低位或高位肛瘻，約佔25%，為坐骨直腸窩膿腫的後果。瘻管穿過內括約肌、外括約肌淺部和深部之間，外口常有數個，並有支管互相溝通。外口距肛緣較近，約5cm左右，少數瘻管向上穿過肛提肌到直腸旁結締組織內，形成骨盆直腸瘻。
3。括約肌上肛瘻 為高位肛瘻，少見，佔5%。瘻管向上穿過肛提肌，然後向下至坐骨直腸窩穿透面板。由於瘻管常累及肛管直腸環，故治療較困難，常需分期手術。
4。括約肌外肛瘻 最少見，佔1%，為骨盆直腸膿腫合併坐骨直腸窩膿腫的後果。瘻管穿過肛提肌直接與直腸相通。這種肛瘻常由於克隆病、腸癌或外傷所致，治療要注意其原發病灶。以上分類在高低位方面較細緻，有利於手術方法的選擇。
如肛管左右側均有外口，應考慮為“蹄鐵型”肛瘻。這是一種特殊型的貫通括約肌肛瘻，也是一種高位彎型肛瘻，瘻管圍繞肛管，由一側坐骨直腸窩通到對側，成為半環型，如蹄鐵狀故名。在齒線附近有一內口，而外口數目可多個，分散在肛門左右兩側，其中有許多支管，向周圍蔓延。蹄鐵型肛瘻又分為前蹄鐵型和後蹄鐵型兩種。後者多見，因肛管後部組織比前部疏鬆，感染容易蔓延。 肛瘻的外口與內口的部位有何規律性？Goodsall（1900）曾提出：在肛門中點劃一橫線，若肛瘻外口在此線前方，瘻管常呈直線走向肛管，且內口位於外口的相應位置；若外口在橫線後方，瘻管常呈彎型，且內口多在肛管後正中處，一般稱此為Goodsall規律。多數肛瘻符合以上規律，但也有例外，如前方高位蹄鐵型肛瘻可能是彎型，後方低位肛周膿腫可能是直型。臨床上觀察到，肛瘻的直與彎，除與肛管的前、後有關係外，與肛瘻的高位及低位，與外口距肛緣的遠近，都有一定關係。Cirocco（1992）曾對一組肛瘻病例進行回顧性分析，以檢驗Goodsall規律預測肛瘻走行的準確性，認為該規律對預測後方外口的肛瘻走行相當準確，特別是女病人，有97%內口位於後正中肛隱窩，但對前方外口的肛瘻預測不準，僅49%有放射狀瘻管符合該規律，因Goodsall未認識到前方肛瘻也有9%起源於前正中肛隱窩。
直腸指診：在內口處有輕度壓痛，少數可捫到硬結。探針檢查，只在治療中應用，一般不能作為診斷用，防止穿破瘻管壁，造成假內口。X線造影，自外口注入30%～40%碘油，照相可見瘻管分佈，多用於高位肛瘻及蹄鐵形肛瘻。
影像學檢查：Yang（1993）對臨床疑有肛管直腸膿腫或瘻管17例，6例臨床上疑有膿腫，肛管超聲AUS檢查也有膿腫表現；另外82%（9/11）AUS查出有瘻管，而臨床常規檢查未能發現。Lunniss（1994）對比了AUS及磁共振成像檢查，認為前者對括約肌間瘻有時有確診價值，而無法確診括約肌外瘻及經括約肌瘻，而後者對複雜性高位肛瘻，蹄鐵型肛瘻及臨床難以確診的疑難病例有絕對的優越性和準確率。
【治療措施】
肛瘻不能自愈，必須手術治療。手術治療原則是將瘻管全部切開，必要時將瘻管周圍瘢痕組織同時切除，使傷口自基底向上逐漸癒合。根據瘻管深淺、曲直，可選用掛線療法、肛瘻切開或切除術。少數可行肛瘻切除後一期縫合或遊離植皮。 （一）掛線療法
這是一種瘻管緩慢切開法。系利用橡皮筋或藥線的機械作用（藥線尚有藥物腐蝕作用），使結紮處組織發生血運障礙，逐漸壓迫坯 煞費苦心；同時結紮線可作為瘻管引流物，使瘻道內滲液排出，防止急性感染髮生。在表面組織切割的過程中，基底創面同時開始逐漸癒合。此種逐漸切割瘻道的方法最大優點是肛管括約肌雖被切斷，但不致因括約肌收縮過多而改變位置，一般不會造成肛門失禁。
本法適用於距離肛門3～5cm以內，有內外口低位或高位單純性直瘻，或作為複雜性肛瘻切開或切除的輔助方法：
1。方法
⑴側臥位，先在探針尾端縛一橡皮筋，再將探針頭自瘻管外口輕輕向內探入，在肛管齒線附近處找到內口；然後將食指伸入肛管，摸查探針頭，將探針頭彎曲，從肛門口拉出。注意在插入探針時不能用暴力，以防造成假道。
⑵將探針頭從瘻管內口完全拉出，使橡皮筋經過瘻管外口進入瘻管。
⑶提起橡皮筋，切開瘻管內外口之間的面板層，拉緊像皮筋，緊貼皮下組織用止血鉗將其夾住；在止血鉗下方用粗絲線收緊橡皮筋並做雙重結紮，然後鬆開止血鉗。切口敷以凡士林紗布，術後每天用熱1∶5000高錳酸鉀溶液坐浴，並更換敷料，一般在術後10d左右，肛瘻組織被橡皮筋切開，2～3周後創口即能癒合。
2。本法優點是
⑴手術簡單，操作快，出血少。
⑵在橡皮筋未能脫落時，面板切口一般不會發生“架橋”。
⑶換藥方便。
3。保持掛線成功的要點
⑴要準確地找到內口，一般在探針穿出內口時，如不出血，證明內口位置多正確。
⑵傷口必須從基底部開始，使肛管內傷口先行癒合，防止表面面板過早粘連封口。一般橡皮筋在7～10d可以脫落。若10d後還不脫落，說明結紮橡皮筋的絲線較松，需要再緊一次。
（二）肛瘻切開術
手術原則是將瘻管全部切開，並將切口兩側邊緣的瘢痕組織充分切除，使引流通暢，切口逐漸癒合。本法僅適用於低位直型或彎型肛瘻。操作方法如下。
1。正確探查內口 尋找內口的操作與掛線療法相同，探得內口後，將探針拉出肛門外，如瘻管彎曲或有分支，探針不能探入內口，則由外口注入1%美藍色素溶液少許，以確定內口部位，再由外口以有槽探針探查，將管道逐步切開，探查，直至探到內口為止。如仔細探查仍不能找到內口，可將疑有病變的肛竇作為內口處理。
2。切開瘻管並充分切除邊緣組織 切開瘻管的全部表淺組織，由外口到內口及相應的肛管括約肌纖維。瘻管切開後應檢查有無支管，如發現也應切開。瘻管全部切開後即將腐爛肉芽組織搔刮乾淨，一般不需要將整個瘻管切除，以免創面過大。最後修剪傷口邊緣，使傷口呈底小口大的“V”字形，便於傷口深部先行癒合。
3。肛管括約肌切斷 術中應仔細摸清探針位置與肛管直腸環的關係，如探針在肛管直腸環下方進入，雖全部切開瘻管及大部外括約肌及相應內括約肌，由於儲存了恥骨直腸肌，不致引起肛門失禁，如探針在肛管直腸環上方進入直腸（如括約肌上肛瘻，括約肌外肛瘻），則不可做瘻管切開術，應做掛線療法或掛線分期手術。第一期將環下方的瘻管切開或切除，環上方瘻管掛上粗絲淺，並紮緊。第二期手術俟大部分外部傷口癒合後，肛管直腸環已有粘連固定，再沿掛線處切開肛管直腸環。
瘻管切開後，其後壁肉芽組織可用刮匙颳去，一般不必切除，以減少出血和避免損傷後壁的括約肌。切除瘻管組織應送病理檢查。
4。傷口處理 術後傷口的處理往往關係到手術的成敗，關鍵在於保持傷口由基底部逐漸向表面癒合。每日更換敷料一次，最好在排便後進行，傷口內填充敷料逐漸減少，直到肛管內創口癒合為止。每隔數日做直腸指檢可以擴張肛管，更可防止橋形粘連，避免假癒合。
（三）肛瘻切除術
與切開術不同之處在於將瘻管全部切除直至健康組織。本法又適用於管道較纖維化的低位肛瘻。
方法：先從瘻管外口注入1%美藍，繼用探針從外口輕輕插入，經內口穿出。用組織鉗夾住外口的面板，切開瘻管外口周圍的面板和皮下組織，再沿探針方向用電刀或剪刀剪除面板、皮下組織、染有美藍的管壁、內口和瘻管周圍的所有瘢痕組織，使創口完全敞開。仔細止血後，創口內填以碘仿紗條或凡士林紗布。
（四）肛瘻切除一期縫合
本法始於Tuttle（1903），但未能推廣，原因可能是，理論上不太充足；手術結果不滿意；許多肛腸外科專家反對。至1949年，Starr又再次提出此法，並提出一些有效措施，效果較滿意，才得以推廣。本法僅適用於單純性或複雜性低位直型肛瘻，如觸到瘻管呈硬索狀，則效果更好。手術要點：①術前腸道要準備，手術前後應用抗生素，手術後大便要控制5～6d。②瘻管要全部切除，留下新鮮創面，保證無任何肉芽組織及疤痕組織遺留。③面板及皮下脂肪不能切除過多，便於傷口縫合。因此，高位彎型肛瘻不宜縫合，因其分支較多，常需切除過多的組織才能切淨其分支。④各層傷口要完全縫合對齊，不留死腔。⑤術中嚴格無菌操作，防止汙染，如切破瘻管等。綜合國內文獻報道的肛瘻切除縫合術1064例，一期癒合率為73。4%～97。6%，傷口癒合時間為20～22d，一期癒合較低的多為複雜性高位肛瘻。
（五）肛瘻切除後植皮
肛瘻切除後，若創面過大、表淺而又無特殊併發症者，可考慮遊離植皮。手術前後要求同肛瘻切除一期縫合術。手術要點：①創面應平坦，止血要完全。②遊離植皮區面板縫合要完全，並要加壓固定包紮，防止創面下存留氣體或血液，這是手術成功的重要措施之一。③若創面滲血較多，則需延遲植皮，即先在創面敷以凡士林紗布，2～3d後再做遊離植皮。Hughes（1953）報道40例，有30例植皮完全成功，其餘大部成活。Goligher（1975）報告22例，均為低位肛瘻，效果較差，僅13例完全成活。
（六）蹄鐵型肛瘻的治療
應採用瘻管切開加掛線療法。如後蹄鐵型肛瘻，先用有槽探針從兩側外口插入，逐步切開瘻管，直到兩側管道在接近後中線相遇時，再用有槽探針仔細地探查內口。內口多在肛管後中線附近的齒線處，如瘻管在肛管直腸環下方透過，可一次全部切開瘻管和外括約肌皮下部和淺部。如內口過高，瘻管透過肛管直腸環的上方，須採用掛線療法。即切開外括約肌皮下部、淺部及其下方的瘻管，然後用橡皮筋由剩餘的管道口插入，經內口引出，縛在肛管直腸環上，這可避免因一次切斷肛管直腸環而造成肛門失禁。然後剪除切口邊緣的面板和皮下組織，使創面敞開，並刮除瘻管壁的肉芽組織。創面填以碘仿或凡士林紗條。
（七）滑動性粘膜瓣前移閉合內口
完整切除瘻管和內口後，應用粘膜瓣移位修補直腸處缺損，該瓣實際上包括部分厚度的直腸壁以增加其強度。
本法優點：①保留了大部分括約肌，適用直腸陰道瘻及高位經括約肌肛瘻；②瘢痕形成少；③避免瞭解剖畸形；④不需要做保護性腸造分流。Aquilar等（1985）曾用此法治療189例高位經括約肌肛瘻，效果良好，複發率僅2%，但汙染內褲及狹窄為8%，輕度排氣失禁為7%，液便失禁為6%。Wedell等（1987）報告30例，29例有良好效果。Jones等（1987）應用此法治療因克隆病所致肛瘻成功率僅為57%，而無克隆病者成功率較高。但也有作者採用直接縫合內口的方法。
手術後護理
肛瘻術後傷口敷料更換的好壞，是手術成功與否的一個關鍵問題。即使手術成功，若忽視了傷口的敷料更換，手術也常易失敗。因此，經治醫生必須親自更換敷料，或至少要定期檢查傷口。敷料更換注意事項：①坐浴及沖洗：術後每天應行坐浴，尤其是便後坐浴不能忽視。要保證傷口清潔，加速癒合。對大的傷口應進行傷口沖洗，先用過氧化氫溶液，然後用溫生理鹽水或抗生素溶液進行傷口沖洗。沖洗時應保持一定壓力，以便使清洗液達到傷口的每一個角落。②敷料：傷口內敷料可防止傷口表面粘連（面板架橋），因此創面應底小口大，能自下而上地癒合。若取出敷料時，發現傷口內有膿液，提示有殘餘膿腔，應即時擴大引流，否則傷口不會癒合。③直腸指診：可發現傷口內有無死腔及膿液存留，此外也可發現有無肛門狹窄傾向，如有則應定期擴肛治療。因此要定期行直腸指診。
【病因學】
肛管直腸周圍膿腫有兩大類：一類與肛腺及肛瘻有關，稱為“原發性急性肛腺肌間瘻管性膿腫”簡稱“瘻管性膿腫”，較多見；一類與肛腺及肛瘻無關，稱為“急性非肛腺性非瘻管性膿腫”，簡稱“非瘻管性膿腫”較少見。 肛瘻多為一般化膿性感染所致，少數為特異性感染，如結核、克隆病，潰瘍性結腸炎更少見。直腸肛管外傷繼發感染也可形成肛瘻，直腸肛管惡性腫瘤也可潰破成瘻管，但都少見，與一般化膿性肛瘻有明顯區別。
有人推測性激素的影響是肛瘻發生的主要原因。在青春期，人體自身的性激素開始活躍，隨即一部分皮脂腺，特別是肛腺開始發育增殖，男青年較女性增生明顯。由於肛腺分泌旺盛，若加上肛腺排洩不暢或肛腺管阻滯，則易感染引起肛腺炎，這可解釋男性青壯年為何肛瘻發病率較高。而女性肛管導管較直，不如男性彎曲，分泌物不易淤積，所以女性肛瘻發病率較低。人到老年，與其他皮脂腺普通萎縮的同時，肛腺也隨之萎縮，故老年人肛瘻少見。
【病理改變】
肛瘻有原發性內口、瘻管、支管和繼發性外口。內口即感染源的入口，多在肛竇內及其附近，後正中線的兩側多見，但也可在直腸下部或肛管的任何部位。瘻管有直有彎，少數有分支。外口即膿腫潰破處或切開引流的部位，多位於肛管周圍面板外，由於原發病灶不斷經內口進入管道，加之管道迂曲行走於內、外括約肌附近，管壁由纖維組織構成，管內有肉芽組織，故經久不愈。一般單純性肛瘻只有一個內口和一個外口，這類最多見。若外口暫時封閉，區域性引流不暢，則又逐漸發生紅腫，再將形成膿腫，封閉的外口可再穿破或在其他處形成另一外口。如此反覆發作，便病變範圍擴大或有時造成幾個外口，與內口相通，這種肛瘻稱為複雜性肛瘻，即有一個內口與多個外口。但有人認為，複雜性肛瘻不應以外口的多少劃分，而是指主要管道累及肛管直腸環或環以上者。雖然這種肛瘻只有一個外口及一個內口，但治療比較複雜，故稱為複雜性肛瘻。相反，有時肛瘻雖有多個外口，但治療並不複雜。
【臨床表現】
肛瘻常有肛周膿腫自行潰破或切開排膿的病史，此後傷口經久不愈，成為肛瘻外口。主要症狀是反覆自外口流出少量膿液，汙染內褲；有時膿液刺激肛周面板，有瘙癢感。若外口暫時封閉，膿液積存，區域性呈紅腫，則有脹痛，封閉的外口可再穿破，或在附近穿破形成另一新外口，如此反覆發作，可形成多個外口，相互溝通。如瘻管引流通暢，則區域性無疼痛，僅有輕微發脹不適，病人常不介意。 檢查：外口呈乳頭狀突起或肉芽組織的隆起，壓之有少量膿液流出，低位肛瘻常只有一個外口，若瘻管位置較淺，可在皮下摸到一硬索條，自外口通向肛管。高位肛瘻位置常較深，不易摸到瘻管，但外口常有多個。由於分泌物的刺激，肛周面板常增厚及發紅。
易網名
2007-04-23
肛瘻是指肛管直腸與肛門周圍面板相通的感染性管道，又稱為“肛管直腸瘻”。其內口常位於齒線附近，外口位於肛周面板上，瘻口長年不愈。民間根據它的主要症狀是從肛門周圍面板上的瘡口內不斷地向外流膿和膿血，就像破房子經常漏水一樣，我們的祖先就把這種病命名為瘻。瘻是人體腔內和體外有兩個互通瘡口的管道，它可以由體內向體外漏分泌物和膿液，嚴重的肛瘻可見糞便流出，就像瘡孔內隱藏著一隻偷糞的老鼠，不時害人偷糞，所以又形象地把肛瘻叫做“偷糞老鼠”。本病可發生在任何年齡，但以30～40歲中年人多易患病，男性多於女性。
