劉藥師話用藥2017-11-25 09:45:05
回答這個問題，需要三部：1 評估動脈粥樣硬化心血管疾病的危險因素；2 確定低密度脂蛋白膽固醇的控制目標；3 瞭解常用的藥物特點。
評估動脈粥樣硬化心血管疾病的危險因素
因為動脈粥樣硬化性心血管疾病的影響因素較多，LDL-C的控制目標及起點干預應根據動脈粥樣硬化性心血管疾病的危險因素而定。下圖為動脈粥樣硬化性心血管疾病的危險評估圖：
確定LDL-C的控制目標
根據上圖評估一下動脈粥樣硬化心血管疾病的危險因素，然後再確定LDL-C的控制目標。
降低LDL-C的藥物
1他汀類藥物
主要降低膽固醇的藥物包括他汀類、膽固醇吸收抑制劑、普羅布考、膽酸螯合劑等。循證證據最多臨床應用最為廣泛的當屬他汀類。常用的有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿託伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀。它們屬於同一類，有著類效應，即都能降低LDL-C，但它們有著各自的特性，如降低LDL-C的強度不同、代謝途徑不同、不良反應發生率不同、藥物間相互作用不同等。具體詳見“劉藥師話用藥”的相關文章（一文讀懂7種臨床常用他汀類藥物的異同）。
由於中國人群不適合大劑量他汀（不良反應發生率高），並且他汀類藥物有6效應，即藥物劑量增加1倍，只能增加6%降脂效果。因此，應用他汀類藥物，血脂不達標可聯合其他類調脂藥。
另外，血脂康膠囊雖被歸入調脂中藥，但其調脂機制與他汀類似，透過紅曲發酵精製而成，主要成份為 13 種天然複合他汀，系無晶型結構的洛伐他汀及其同類物。臨床研究表明，血脂康膠囊能夠降低膽固醇，並顯著降低冠心病患者總死亡率、冠心病死亡率以及心血管事件發生率，不良反應少。
2膽固醇吸收抑制劑
他汀類藥物是透過抑制體內膽固醇的合成發揮降脂效果，而另一種降低膽固醇的方法就是控制膽固醇的吸收。依折麥布就是膽固醇吸收抑制劑的代表藥。特別適合他汀類藥物應用至劑量高限LDL-C仍不達標的高脂血症患者。依折麥布推薦劑量為10mg/d。依折麥布的安全性和耐受性良好，其不良反應輕微且多為一過性，主要表現為頭疼和消化道症狀，與他汀聯用也可發生轉氨酶增高和肌痛等副作用。
3普羅布考
普羅布考是透過影響脂蛋白代謝，促進低密度脂蛋白排除。普羅布考常用劑量為每次0。5g，2次/d。主要適用於高膽固醇血癥，尤其是純合子型家族性高膽固醇血癥及黃色瘤患者，有減輕面板黃色瘤的作用。
4膽酸螯合劑
膽酸螯合劑為鹼性陰離子交換樹脂，可阻斷腸道內膽汁酸中膽固醇的重吸收。此類藥物有考來烯胺、考來替泊等。與他汀類聯用，可明顯提高調脂療效。常見不良反應有胃腸道不適、便秘和影響某些藥物的吸收。此類藥物的絕對禁忌證為異常β脂蛋白血癥和血清TG＞4。5mmol/L（400mg/dl）。
