兩則病例帶你瞭解質子泵抑制劑聯合鉍劑的合理用藥～
質子泵抑制劑和鉍劑均是
消化科
常用藥物，在臨床上常有聯合使用的現象。
那麼，這兩種藥物在什麼情況下可以聯合使用？怎麼用才算合理呢？
先來看一則病例：
病例介紹
患者男性，53歲。因“上腹痛、納差1年，加重1周”就診。胃鏡檢查示淺表性胃炎。
診斷：
慢性淺表性胃炎。
處方：
奧美拉唑腸溶片20mg，1日1次，早餐前半小時口服；枸櫞酸鉍鉀顆粒110mg，1日4次，前3次於三餐前半小時，第4次於晚餐後2小時口服。
效果：
服藥1周，上腹痛、
納差
稍減輕。
評析：
鉍劑在酸性環境中產生保護胃黏膜的作用，質子泵抑制劑可減少胃內胃酸分泌，從而降低鉍劑對胃黏膜的保護作用。質子泵抑制劑從理論上講可以抑制胃酸分泌達到24小時。
因此，鉍劑作為胃黏膜保護劑，與質子泵抑制劑合用，即使錯開時間服藥，也會明顯降低其黏膜保護作用，是不合理的！
慢性胃炎
有胃黏膜糜爛和（或）以反酸、上腹痛等症狀為主者，可根據病情酌情選用質子泵抑制劑，推薦常規劑量，每日給藥1次，療程4～6周。
本則病例無應用質子泵抑制劑指徵。
建議：
單用枸櫞酸鉍鉀顆粒。
隨訪：
按上述建議調整用藥方案後，患者上腹痛、納差明顯減輕，1周後上腹痛、納差緩解。
注意事項：
H2
受體拮抗劑
，可以抑制胃酸分泌達12小時，如口服
雷尼替丁
後12小時內能使五肽胃泌素引起的胃酸分泌減少30%，因此也不宜與鉍劑合用。
抗酸藥，如鋁碳酸鎂片可中和胃酸，一般作用時間2小時左右，與鉍劑可以合用，但需要錯開時間服藥。
質子泵抑制劑與鉍劑
質子泵抑制劑藥理機制：
質子泵抑制劑作用於胃壁細胞質子泵（H+-K+-ATP酶），使其失去活性，阻斷胃酸分泌的最後步驟，能抑制基礎的以及各種原因刺激導致的胃酸分泌。這類藥物起效快，抑酸作用強大而持久，且安全性、耐受性良好，是目前臨床治療和預防酸相關性疾病的首選藥物。
常用藥物：
奧美拉唑
、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑。
臨床應用：
消化性潰瘍、胃食管反流病等酸相關性疾病的治療；
應激性潰瘍
的預防；與抗菌藥物等聯合應用根除幽門螺桿菌。
特別提醒：慢性萎縮性胃炎患者的胃內多為低酸或無酸，使用質子泵抑制劑會加重病情。
近年來，越來越多的研究表明CYP2C19
基因多型性
是導致以質子泵抑制劑為基礎的幽門螺桿菌根除率差異的重要因素，因此建議可選擇受CYP2C19基因多型性影響較小的雷貝拉唑及埃索美拉唑，或者應用質子泵抑制劑前進行基因檢測，根據基因型調整劑量。
根除幽門螺桿菌的抑酸要求為胃內pH>5的時間超過18小時/日；需要口服加倍標準劑量的質子泵抑制劑，即標準劑量2次/日，於餐前半小時服用。標準劑量質子泵抑制劑：艾司奧美拉唑20mg、雷貝拉唑10mg（或20mg）、奧美拉唑20mg、蘭索拉唑30mg、泮托拉唑40mg、艾普拉唑5mg。
鉍劑藥理機制：
鉍劑是一種複合性鉍鹽，在酸性環境中與蛋白質螯合，從而構成一層防止酸和胃蛋白酶侵襲的保護屏障；與黏液形成一種複合物，構成防止H+彌散的屏障；還可減少胃蛋白酶的排出和活性，促進
前列腺素
的分泌，對胃黏膜起保護作用。注意這個螯合作用需要在胃酸作用下才能完成。
鉍劑可透過包裹幽門螺桿菌菌體，干擾其代謝，發揮殺菌作用，可對幽門螺桿菌
耐藥菌株
額外增加30%～40%的根除率。鉍劑不耐藥，短期應用安全性高，治療失敗後
抗生素
選擇餘地大，所以除非有鉍劑禁忌或已知屬於低耐藥率地區，經驗治療根除幽門螺桿菌，應儘可能應用鉍劑四聯方案。
標準劑量鉍劑為枸櫞酸鉍鉀220mg、膠體果膠鉍200mg，1日2次，於餐前半小時口服。
常用藥物：
枸櫞酸鉍鉀、膠體果膠鉍。
臨床應用：
適用於慢性胃炎及緩解胃酸過多引起的胃痛、胃灼熱感（燒心）和反酸。
特別提醒：
嚴重腎病患者及孕婦禁用。鉍是重金屬，鉍劑作為胃黏膜保護劑連續使用不能超過2個月，否則會鉍劑蓄積中毒。
質子泵抑制劑聯合鉍劑，這樣用藥才合理
又是一則病例：
病例介紹
患者女性，38歲。因“納差、餐後飽脹1個月”就診。胃鏡檢查示慢性淺表性胃炎伴糜爛。碳14呼氣試驗結果為幽門螺桿菌檢測陽性。
診斷：
①慢性胃炎；②幽門螺桿菌感染。
處方：
雷貝拉唑鈉腸溶片10mg，1日2次，餐前半小時口服；枸櫞酸鉍鉀顆粒220mg，1日2次，餐前半小時口服；阿莫西林膠囊1g，1日2次，飯後口服；克拉黴素片0。5g，1日2次，飯後口服。共14天。
隨訪：
用藥14天后患者納差、餐後飽脹緩解。停藥1個月後，碳14呼氣試驗結果為幽門螺桿菌檢測陰性。
評析：
幽門螺桿菌陽性的慢性胃炎有胃黏膜萎縮、糜爛或消化不良症狀者，推薦根除幽門螺桿菌。
鉍劑可吸附、抑制、殺滅幽門螺桿菌；質子泵抑制劑抑制胃酸，可明顯提高胃內抗生素活性，尤其酸相關明顯的抗生素，如阿莫西林、
克拉黴素
等。
因此，鉍劑常與質子泵抑制劑聯合，用來根除幽門螺桿菌，
如標準四聯療法：質子泵抑制劑+兩個抗生素+鉍劑。
因鉍劑對幽門螺桿菌的作用與胃酸無關，因此，根除幽門螺桿菌時，質子泵抑制劑與鉍劑聯合使用，是合理的！
劃重點！
治療慢性胃炎時，質子泵抑制劑與鉍劑聯合使用。❌
根除幽門螺桿菌時，質子泵抑制劑與鉍劑聯合使用。
［1］
參考
^
［1］質子泵抑制劑預防性應用專家共識（2018）［J］。中國醫師雜誌，2018，20（12）：1775-1778。［2］張玉，趙傑，童榮生，等。質子泵抑制劑最佳化應用專家共識［J］。中國醫院藥學雜誌：1-24［2020-09-03］。［3］湖南省質子泵抑制劑的臨床應用指導原則（試行）［J］。中南藥學，2016，14（7）：673-676。［4］老年人質子泵抑制劑合理應用專家共識［J］。中華老年醫學雜誌，2015，34（10）：1045-1048。［5］劉政和，李利安。質子泵抑制劑相關不良反應的研究進展［J］。胃腸病學，2019，24（4）：251-254。［6］兒童質子泵抑制劑合理使用專家共識（2019年版）［J］。中國實用兒科雜誌，2019，34（12）：977-981。［7］李東波，王麗紅，張迪，等。臨床藥師干預質子泵抑制劑合理使用的效果［J］。臨床醫學研究與實踐，2020，5（21）：182-183，187。［8］嚴平。臨床藥師干預前後我院住院患者質子泵抑制劑的使用情況分析［J］。中國藥物與臨床，2020，20（7）：1183-1184。［9］李梅。消化內科常見不合理用藥問題的研究分析［J］。中國繼續醫學教育，2020，12（4）：119-121。［10］王玉瑋。消化內科常見不合理用藥問題分析［J］。中國衛生產業，2020，17（8）：52-54。［11］張中紅，秦雲。有關消化內科臨床不合理用藥的探討［J］。世界最新醫學資訊文摘，2019，19（57）：188，193。［12］中華醫學會消化病學分會幽門螺桿菌和消化性潰瘍學組，全國幽門螺桿菌研究協作組。第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告［J］。中華消化雜誌，2017，37（6）：364-378。［13］劉文忠。第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告解讀［J］。胃腸病學，2017，22（6）：356-359。 ［14］謝川，呂農華。中國幽門螺桿菌感染現狀與根除治療的利弊［J］。中華內科雜誌，2017，56（5）：327-330。［15］劉文忠。努力提高幽門螺桿菌根除率（一）［J］。胃腸病學，2016，21（8）：450-454。［16］劉文忠。努力提高幽門螺桿菌根除率（二）［J］。胃腸病學，2016，21（9）：513-516。
